LAMal : quel reste à charge sans mutuelle ?

La LAMal est une bonne couverture de base, mais elle laisse une part de frais à votre charge. Sans complémentaire, combien risquez-vous de payer réellement sur une année ? Le calcul est plus simple qu’il n’y paraît, à condition de connaître les trois éléments qui composent ce reste à charge — et de savoir que, pour un frontalier, le lieu des soins change la règle.

Les trois briques du reste à charge

Pour les soins pris en charge selon les règles suisses, votre participation aux frais repose sur trois mécanismes, qui s’appliquent dans cet ordre :

• La franchise : le montant que vous payez avant tout remboursement, de 300 à 2 500 CHF par an pour un adulte selon le niveau choisi. Pour les enfants, elle est nulle par défaut et peut aller jusqu’à 600 CHF.
• La quote-part : une fois la franchise dépassée, vous payez 10 % des frais suivants, plafonnés à 700 CHF par an pour un adulte (350 CHF pour un enfant). Elle monte à 40 % pour un médicament original quand un générique moins cher existe.
• La contribution aux frais de séjour hospitalier : 15 CHF par jour d’hospitalisation. Les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes pour les prestations de maternité en sont exemptés.

Ces trois briques se cumulent, mais les deux premières sont plafonnées, ce qui permet d’estimer votre exposition maximale sur une année civile.

Votre plafond annuel, calculé

Le reste à charge « soins de base » d’un adulte est plafonné à franchise + 700 CHF de quote-part. Concrètement :

À cela peut s’ajouter la contribution journalière en cas d’hospitalisation. Ce plafond est un plafond : la plupart des assurés qui consultent peu paient bien moins. Choisir sa franchise revient donc à arbitrer entre prime mensuelle et reste à charge maximal — un sujet détaillé dans notre article pour choisir sa franchise LAMal et sur notre page coût de la LAMal.

Et pour les enfants ?

Les règles sont plus douces pour les moins de 18 ans : franchise nulle par défaut, quote-part plafonnée à 350 CHF par an et aucune contribution hospitalière. Lorsque plusieurs enfants d’une même famille sont assurés auprès de la même caisse, leur participation cumulée (franchise et quote-part) est en outre plafonnée à 1 000 CHF par an. Pour un couple avec trois enfants soignés en Suisse, le pire scénario se calcule donc facilement : deux plafonds d’adulte, plus 1 000 CHF pour les enfants.

Trois années types, chiffrées

Le tableau ci-dessous applique ces règles à trois profils d’adultes soignés en Suisse, avec une franchise de 300 CHF ou de 2 500 CHF. Il montre que la franchise pèse surtout dans les années moyennes, et que le plafond protège dans les années lourdes.

Soins en France : d’autres règles

C’est le point que l’on oublie le plus souvent. Quand un frontalier assuré à la LAMal se fait soigner en France, avec le formulaire S1 enregistré à la CPAM, il est remboursé selon les règles françaises, comme un assuré du régime général. La facture est ensuite refacturée à l’assurance suisse.

Conséquence : pour ces soins, ce ne sont pas la franchise et la quote-part suisses qui s’appliquent, mais le ticket modérateur français, la participation forfaitaire sur les consultations et actes, et les franchises médicales sur les médicaments et transports. Le reste à charge ressemble alors à celui d’un salarié français sans mutuelle : modeste par acte, mais sans plafond annuel comparable aux 700 CHF suisses pour le ticket modérateur.

Pour un frontalier qui se soigne surtout près de chez lui, c’est donc la logique française qui compte au quotidien, et c’est elle qui rend une mutuelle utile. Notre article sur le remboursement des soins en France détaille ce circuit.

Les postes mal remboursés

Au-delà de la franchise et de la quote-part, certains soins sont peu ou pas couverts par la LAMal de base :

• le dentaire : à votre charge, sauf maladie grave du système de mastication ou accident (pris en charge par l’assurance-accidents) ;
• l’optique : rien pour les adultes en dehors de pathologies précises ; un forfait annuel limité pour les enfants ;
• les médecines complémentaires : seules quelques disciplines pratiquées par des médecins reconnus sont prises en charge ;
• le confort hospitalier : chambre privée ou demi-privée, libre choix du médecin à l’hôpital.

Ce sont ces postes, plus que la franchise, qui justifient souvent une complémentaire. Une couronne, une paire de lunettes progressives ou un traitement d’orthodontie peuvent dépasser à eux seuls le plafond annuel de la LAMal.

Faut-il une complémentaire ?

Sans mutuelle, votre reste à charge « médical courant » en Suisse reste plafonné, mais les postes non couverts et les soins en France peuvent peser lourd sur une famille. Le choix dépend de votre profil.

Le bon réflexe : chiffrer vos postes non couverts habituels sur deux ou trois ans avant de souscrire, et comparer avec la cotisation annuelle de la complémentaire. Pour les frontaliers en LAMal, choisissez un contrat conçu pour eux, qui rembourse sur la base des tarifs français ou suisses selon le lieu des soins.

Réduire son reste à charge

Pour un accident, notre article sur le choix entre LAA et LAMal explique pourquoi la déclaration change tout : l’assurance-accidents ne connaît ni franchise ni quote-part.

Questions fréquentes